Dokument spisano w języku polskim z wtrąceniami w języku łacińskim, co jest charakterystyczne dla tekstów powstałych w tym okresie. Tekst znajduje się na środku strony. Karta jest zabrudzona i ma delikatnie postrzępione krawędzie. Nie posiada żadnych ubytków. Tekst spisano prawdopodobnie czarnym atramentem. Litery są wyblakłe, ale w dalszym ciągu czytelne. Pismo powstało w Warszawie 22 kwietnia 1706 roku. Na samej górze dokumentu znajduje się informacje o tytule szlacheckim i pełnionych funkcjach wystawcy dokumentu: “Adam Mikołaj z Granowa Sieniawskiego, hrabia na Szkłowie i Myszy, kasztelan krakowski, hetman wielki koronny”. Kilka centymetrów poniżej rozpoczyna się tekst właściwy dokumentu. Autor wskazuje w nim, że starostwo wschowskie opłaciło dwukrotnie hibernę, czyli opłatę za zimowanie wojska. W związku z tym wydaje dyspozycję, aby nie ściągać tej opłaty ponownie. Pod tekstem znajdują się podpis i dwie pieczęcie z herbem Leliwa - po lewej stronie pieczęć lakowa w kolorze czerwonym, a na środku pieczęć opłatkowa z herbem Leliwa. Pod pieczęciami, tuż przy dolnej krawędzi strony, powtórzona jest dyspozycja, czyli zarządzenie, by nie pobierać opłaty od starostwa.