Tekst spisany jest ręcznie w języku łacińskim. Karta została złożona na cztery części. Na jednej z ćwierci widnieją nazwiska osób ujętych w piśmie oraz data wystawienia dokumentu. Na kolejnej części znajduje się właściwa treść dokumentu. Tekst jest spisany czarnym atramentem. Zajmuje całą stronę. Przy lewej krawędzi zostawiono szeroki margines, na którym umieszczono kilka dopisków. W tekście wiele słów czy fraz zostało podkreślone.
U dołu dokumentu przystawiona jest pieczęć opłatkowa starosty Przecława Leszczyńskiego, a po prawej stronie pięczeci - podpis regenta Jana Chwałkowskiego, twórcy dokumentu.
Treść pisma dotyczy spłaty należności Łukaszowi Grzybowskiemu przez Remigiana z Otoka Zaleskiego i jego następców. Autor wskazuje kwoty, jakie mają być spłacane. Opisuje także sankcje przewidziane za złamanie postanowień dokumentu, na przykład karne odsetki