Dokument spisany jest ręcznie w języku łacińskim. Zajmuje jedną stronę.
Pismo autora jest staranne i udekorowane ozdobnikami. Od pierwszej litery listu poprowadzony jest zawijany ornament.
W prawym dolnym rogu dokumentu przystawiono pieczęć lakową w czerwonym kolorze.
Autorem pisma jest Michał Kamphausen. W dokumencie wyjaśnia, że nie jest w stanie samodzielnie utrzymywać wojsk króla Stanisława Leszczyńskiego. Postuluje obarczenie tymi kosztami szlachty ziemi wschowskiej. Podaje dokładne ilości konkretnych towarów, które chciałby otrzymać od miejscowych panów.
Na koniec listu Kamphausen obiecuje, że nikt nie zostanie poszkodowany wskutek tych decyzji, co poświadcza własnoręcznym podpisem.