Dokument to pismo w języku łacińskim, spisane na trzech stronach jednego arkusza złożonego na pół. Zachowany jest w dobrym stanie, bez ubytków. Na wszystkich stronach przebija się atrament. Na środku kart widoczny jest ślad od pieczęci opłatkowej umieszczonej na ostatniej stronie bezpośrednio pod tekstem.
Pieczęć jest mało czytelna. Jest na niej herb szlachecki Łodzia, w tarczy widoczna jest łódka.
Litery są wyraźne i czytelne, choć dosyć drobne.
Pismo powstało w 1536 roku. Jest to kopia dokumentu wydanego 15 grudnia 1529 roku w Poznaniu.
Na początku dokumentu wskazany jest jego wystawca - Andrzej, hrabia na Górce, kasztelan poznański i starosta generalny wielkopolski. W głównej części pisma umieszczona jest kopia dokumentu wystawionego w Poznaniu w 1529 roku, wraz z informacją o podpisie króla Zygmunta Starego na oryginale. Monarcha zatwierdził dokument 5 lat po jego powstaniu, w roku 1534.
Skopiowany tekst dotyczy siedmiu łanów pola, które opaci z klasztoru w Przemęcie sprzedali, zapisali i przekazali władzom miasta oraz całej wspólnocie mieszczan wschowskich. Odbyło się to zgodnie z panującym zwyczajem odkupu nazywanym wyderkaf. Dokument kończy się słowami: „Dano w Poznaniu i tam też się działo w sobotę w dniu Zesłania Ducha Świętego roku pańskiego 1536”.